ЗАПОЛНИТЕ АНКЕТУ
и получите консультацию практического психолога и коуча со скидкой!
Оцените сферы колеса жизненного баланса по 10-бальной шкале, где 1 балл - очень плохо, 10 баллов - превосходно.
Ваше имя
Ваш e-mail (ответ придёт Вам по почте)
Ваш телефон
Ваш возраст
Впишите Ваш возраст в поле или воспользуйтесь кнопками - и +
+
Время проведения консультации
Укажите пожалуйста, в какое время будет удобно провести консультацию
Кто Вам посоветовал обратиться ко мне?
Если это не рекомендация знакомых, укажите пожалуйста откуда Вы обо мне узнали
1. РАБОТА
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
2. ОБУЧЕНИЕ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
3. ФИНАНСЫ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
4. ЗДОРОВЬЕ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
5. ДРУЗЬЯ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
6. СЕМЬЯ/ДЕТИ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
7. ЛЮБОВЬ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
8. ОТДЫХ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
9. ОБЩЕСТВЕННАЯ ЖИЗНЬ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
10. ДУХОВНЫЙ РОСТ
Насколько Вас устраивает данная сфера жизни: 1 - очень плохо, 10 - превосходно.
В какой из 10 вышеперечисленных сфер жизни находится Ваш запрос (проблема/цель)?
Опишите пожалуйста Ваш запрос в нескольких предложениях (что бы Вы хотели решить с моей помощью?)
Насколько для Вас важно решить этот запрос по 10 бальной шкале?
10 - очень важно, 1 - не важно вообще.
Обращались ли Вы до этого к психологу, психотерапевту или коучу? Если "да": это была разовая консультация или длительная программа?
Если Вы ходили к специалисту, почему Вы решили отказаться от его услуг?
Обращались ли Вы до этого к психиатру или клиническому психологу? У Вас была диагностирована клиническая депрессия в течение жизни?
Ходили ли Вы на какие-либо образовательные, психологические или тренинги личностного роста?
Отметьте пожалуйста галочкой пункты, если в Вашей жизни есть/был(а):
Вы обязаны меня проинформировать об этом с правовой точки зрения
Принимаете ли Вы сейчас:
Вы обязаны меня проинформировать об этом с правовой точки зрения
Укажите пожалуйста дату заполнения анкеты
Я даю согласие на обработку персональных данных и соглашаюсь c политикой конфиденциальности
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности. Антидепрессанты, наркотики и алкоголь влияют на скорость психических изменений. Моя ответственность - узнать, употребляете ли Вы психотропные вещества, Ваша обязанность предупредить меня об этом заранее.